...........................................				......................................
Miejscowość, data 

..........................................

..........................................
DANE WNIOSKODAWCY

Dyrekcja
                                                                                  Katowickiego Centrum Onkologii

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

	Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 o dostępie do informacji publicznej (j. t. Dz. U. z 2022 r. poz. 902) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznej w następującym zakresie:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

OKREŚLENIE SPOSÓBU I FORMY UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:

•	dostęp do przeglądania informacji w siedzibie szpitala
•	kserokopie
•	w formie elektronicznej : 2
•	dyskietka 3,5
•	CD-ROM
•	inne formy:
•	odbiór osobisty przez wnioskodawcę.	

•	przesłanie informacji pocztą na adres...................................................................

•	przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres.............................................

•	inne .......................................................................................................................

..............................................
Data i podpis wnioskodawcy